Formularz rejestracji elektronicznej

Imię i nazwisko*

Pesel*

Telefon kontaktowy*

Adres email*

przyklad@adresu.pl

Czy jesteś gotów poddać się szczepieniu w sobotę lub niedzielę?*
TakNie

Zgody na przetwarzanie danych osobowych* (proszę o zaznaczenie wszystkich)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu przez SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W WĘGROWIE, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. oraz ich przetwarzanie przez podmioty uczestniczące w procesie organizacji i realizacji szczepień w celu realizacji tego procesu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci: imienia nazwiska, numeru PESEL, informacji o wykonywaniu zawodu medycznego, informacji o miejscu pracy, przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Węgrowie oraz udostępnianie tych danych: Centrum e-Zdrowia, Ministerstwu Zdrowia, Narodowemu Funduszowi Zdrowia w celu organizacji i realizacji procesu szczepień przeciwko chorobie wywoływanej zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 (COVID-19).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu przez Ministra Zdrowia, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (zwanego dalej "RODO") informujemy, iż: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W WĘGROWIE (zwany dalej "Szpitalem"), adres: ul. T. Kościuszki 15, tel. 25 792 28 33, e-mail: spzoz@onet.pl, Szpital powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować w przypadku jakichkolwiek pytań lub uwag dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych i praw przysługujących Pani/Panu na mocy przepisów o ochronie danych osobowych. Szpital może przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w celu organizacji i realizacji procesu szczepień przeciwko COVID-19, w tym przekazania tych danych Ministrowi Zdrowia. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, lecz jest warunkiem udziału w procesie organizacji i realizacji szczepień. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niezakwalifikowanie Pani/Pana osoby do szczepienia. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie zgody. Posiada Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych można przesłać e-mailem na adres: spzoz@onet.pl. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione Ministrowi Zdrowia oraz podmiotom uczestniczącym w procesie organizacji i realizacji szczepień. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji procesu szczepień. Szpital nie planuje przekazywania Pani/Pana danych osobowych do odbiorców zlokalizowanych poza Europejskim Obszarem Gospodarczym (kraje Unii Europejskiej oraz Islandia, Norwegia, Liechtenstein) i organizacji międzynarodowych. Na zasadach określonych w RODO przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo sprostowania danych nieprawidłowych, uzupełnienia danych niekompletnych, usunięcia danych, ograniczenia ich przetwarzania oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Nie będzie Pani/Pan podlegać decyzjom podejmowanym w sposób zautomatyzowany (bez udziału człowieka). Pani/Pana dane osobowe nie będą również wykorzystywane do profilowania.